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MODULO DI DOMANDA
PER L’ISCRIZIONE AL REGISTRO DEI PRATICANTI


AL COLLEGIO TERRITORIALE DELL'ORDINE
PERITI INDUSTRIALI E PERITI INDUSTRIALI LAUREATI
DELLA PROVINCIA DI Obbligatorio


Il sottoscritto: Cognome
Obbligatorio
Nome
Obbligatorio
Codice fiscale
Obbligatorio

Dati Anagrafici

nato/a a
Nazione
Obbligatorio
Prov.
Obbligatorio
Comune
Obbligatorio
il
Obbligatorio
Sesso
Obbligatorio

Residenza

residente in
Nazione
Obbligatorio
Prov.
Obbligatorio
Comune
Obbligatorio
Via\Piazza
Obbligatorio
Indirizzo
Obbligatorio
Obbligatorio
CAP
Obbligatorio

Recapiti

Tel
Fax
Cell
Email
Obbligatorio

Specializzazione

- di aver conseguito la specializzazione in
Obbligatorio

CHIEDE

di essere iscritto/a nel Registro dei Praticanti di questo Collegio e ciò a tutti gli effetti di legge.

DICHIARA

Praticantato

di essere disponibile ad effettuare a tempo pieno la pratica professionale presso
Obbligatorio
del
di non svolgere praticantato per altra specializzazione e/o per altra attività professionale
di aver svolto la pratica professionale
di aver preso debita conoscenza della Direttiva in vigore, emanata dal Consiglio Nazionale dei Periti Industriali con delibera in data 24 maggio 1990, ai sensi dell’art. 2, comma 5, della Legge n. 17/90, modificata con delibera del 2.2.1996, attualmente aggiornata e modificata con Delibera del 14.11.2007.
All'uopo, conscio/a delle responsabilità penali previste dall’art. 489 del codice penale e dagli altri articoli del codice penale che contemplano la "falsità in atti", sotto la propria personale responsabilità, dichiara quanto segue:
-di essere cittadino/a italiano/a;
-di essere residente in
Prov.
Comune
Via
-di non aver riportato condanne penali e di godere dei diritti politici;

Dati specializzazione

- di essere in possesso della seguente specializzazione
conseguita presso
nell'anno
/
con voto
/

A corredo della domanda il sottoscritto allega:

Luogo , Data