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MODULO DI DOMANDA
PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE


AL CONSIGLIO DELL'ORDINE TERRITORIALE DEI
PERITI INDUSTRIALI E PERITI INDUSTRIALI LAUREATI
DELLA PROVINCIA DI Obbligatorio


Il sottoscritto: Cognome
Obbligatorio
Nome
Obbligatorio
Codice fiscale
Obbligatorio
CHIEDE

a codesto Consiglio di essere iscritto all'Albo Professionale.

A tal fine

DICHIARA:
Ai sensi dell’art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445 “Disposizioni regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, conscio delle responsabilità penali previste dall'art. 489 del codice penale e dagli altri articoli del codice penale che contemplano la "falsità in atti", sotto la sua personale responsabilità:


Dati Anagrafici

- di essere nato in
Nazione
Obbligatorio
Prov.
Obbligatorio
Comune
Obbligatorio
il
Obbligatorio
Sesso
Obbligatorio

Residenza

- di essere residente in
Nazione
Obbligatorio
Prov.
Obbligatorio
Comune
Obbligatorio
Via\Piazza
Obbligatorio
Indirizzo
Obbligatorio
n°
Obbligatorio
Loc./Frazione
CAP
Obbligatorio

Recapiti

Tel
Fax
Cell
Email
Obbligatorio
Email PEC

Cittadinanza

- di essere cittadino/a
ovvero
- di godere dei diritti civili;
- di non aver riportato condanne penali;

Laurea

- di essere in possesso della laurea triennale conseguita presso l’Università di
nell'anno accademico
/

Diploma

- di aver conseguito il diploma di maturità di Perito Industriale
presso l’I.T.I.S.
di
nell'anno scolastico
/
con voto
/
rilasciato dall’I.T.I.S.
di
in data
stampato nel
con il n°
e consegnato il
al n°
del Registro dei diplomi;

Specializzazione

- di aver conseguito la specializzazione in

Abilitazione

- di essere in possesso del Diploma di abilitazione alla Libera Professione di Perito Industriale, acquisito
presso l'I.T.I.S.
di
con votazione
/100
nella sessione

Attività svolta

- di svolgere l'attività di

Altro Albo

- di non essere iscritto in altri Albi di Periti Industriali e di non avere in corso altre domande d'iscrizione in altri Albi;
- di appartenere (eventualmente) ad altro Ordine Professionale
- di aver preso visione e di rispettare le Leggi che regolano l'esercizio della Libera Professione del Perito Industriale ed in particolare del contenuto dell’articolo 7 del Regio Decreto n. 275 del 11/2/1929.

Corrispondenza

- di comunicare tempestivamente a questo Ordine ogni variazione a quanto dichiarato; e chiede che ogni comunicazione sia inviata al seguente indirizzo:
Via\Piazza
Indirizzo
n°
Loc./Frazione
Nazione
di Prov.
Comune
c/o

INFORMATIVA E LIBERATORIA
(ai sensi del R.E. 679/16)

  • I dati forniti a questo Ordine verranno custoditi presso la ns. Sede e usati per finalità istituzionali, connesse o strumentali alle attività dell'Ordine medesimo.
  • I dati conferiti saranno sottoposti ad archiviazione e trattamento, anche a mezzo di supporti informatici, per le finalità di cui al punto 1.
  • Tutti i dati verranno divulgati su richiesta dei soggetti interessati, in ottemperanza ai ns. doveri Istituzionali.
  • In linea con quanto previsto dal citato Decreto Legislativo, in qualsiasi momento del tutto gratuitamente si potrà consultare, far modificare o cancellare i propri dati, scrivendo a questo Ordine
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – CONSENSO

Il/La sottoscritto/a preso atto dell’informativa di cui sopra

ACCORDA

il proprio consenso al trattamento, alla comunicazione ed alla diffusione dei dati personali che lo riguardano.

La domanda dovrà essere corredata dai seguenti documenti:

Luogo


Firma