caricamento dati


Marca da bollo da € 16

MODULO DI DOMANDA
PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE


AL COLLEGIO TERRITORIALE DELL'ORDINE
PERITI INDUSTRIALI E PERITI INDUSTRIALI LAUREATI
DELLA PROVINCIA DI Obbligatorio


Il sottoscritto: Cognome
Obbligatorio
Nome
Obbligatorio
Codice fiscale
Obbligatorio
CHIEDE

a codesto Consiglio di essere iscritto all'Albo Professionale.

A tal fine

DICHIARA:
Ai sensi dell’art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445 “Disposizioni regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, conscio delle responsabilità penali previste dall'art. 489 del codice penale e dagli altri articoli del codice penale che contemplano la "falsità in atti", sotto la sua personale responsabilità:


Dati Anagrafici

- di essere nato in
Nazione
Obbligatorio
Prov.
Obbligatorio
Comune
Obbligatorio
il
Obbligatorio
Sesso
Obbligatorio

Residenza

- di essere residente in
Nazione
Obbligatorio
Prov.
Obbligatorio
Comune
Obbligatorio
Via\Piazza
Obbligatorio
Indirizzo
Obbligatorio
Obbligatorio
Loc./Frazione
CAP
Obbligatorio

Recapiti

Tel
Fax
Cell
Email
Obbligatorio

Cittadinanza

- di essere cittadino/a
ovvero
- di godere dei diritti civili;
- di non aver riportato condanne penali;

Laurea

- di essere in possesso della laurea triennale conseguita presso l’Università di
nell'anno accademico
/

Diploma

- di aver conseguito il diploma di maturità di Perito Industriale
presso l’I.T.I.S.
di
nell'anno scolastico
/
con voto
/
rilasciato dall’I.T.I.S.
di
in data
stampato nel
con il n°
e consegnato il
al n°
del Registro dei diplomi;

Specializzazione

- di aver conseguito la specializzazione in

Abilitazione

- di essere in possesso del Diploma di abilitazione alla Libera Professione di Perito Industriale, acquisito
presso l'I.T.I.S.
di
con votazione
/100
nella sessione

Altro Albo

- di non essere iscritto in altri Albi di Periti Industriali e di non avere in corso altre domande d'iscrizione in altri Albi;
- di appartenere (eventualmente) ad altro Ordine Professionale
- di aver preso visione e di rispettare le Leggi che regolano l'esercizio della Libera Professione del Perito Industriale ed in particolare del contenuto dell’articolo 7 del Regio Decreto n. 275 del 11/2/1929.

Corrispondenza

- di comunicare tempestivamente a questo Collegio ogni variazione a quanto dichiarato; e chiede che ogni comunicazione sia inviata al seguente indirizzo:
Via\Piazza
Indirizzo
Loc./Frazione
Nazione
di Prov.
Comune
c/o

INFORMATIVA E LIBERATORIA
(ai sensi del D.Lgs. 196/03)

  • I dati forniti a questo Collegio verranno custoditi presso la ns. Sede e usati per finalità istituzionali, connesse o strumentali alle attività del Collegio medesimo.
  • I dati conferiti saranno sottoposti ad archiviazione e trattamento, anche a mezzo di supporti informatici, per le finalità di cui al punto 1.
  • Tutti i dati verranno divulgati su richiesta dei soggetti interessati, in ottemperanza ai ns. doveri Istituzionali.
  • In linea con quanto previsto dal citato Decreto Legislativo, in qualsiasi momento del tutto gratuitamente si potrà consultare, far modificare o cancellare i propri dati, scrivendo a questo Collegio
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – CONSENSO

Il/La sottoscritto/a preso atto dell’informativa di cui sopra

ACCORDA

il proprio consenso al trattamento, alla comunicazione ed alla diffusione dei dati personali che lo riguardano.

A corredo della domanda il sottoscritto allega:

Luogo , Data


Firma