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MODULO DI DOMANDA
PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE


AL CONSIGLIO DELL'ORDINE TERRITORIALE DEI
PERITI INDUSTRIALI E PERITI INDUSTRIALI LAUREATI
DELLA PROVINCIA DI Obbligatorio


Cognome
Obbligatorio
Nome
Obbligatorio
Codice fiscale
Obbligatorio

CHIEDE

a codesto Consiglio di essere iscritto all'Albo Professionale. A tal fine

DICHIARA

Ai sensi dell’art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445 “Disposizioni regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, conscio delle responsabilità penali previste dall'art. 489 del codice penale e dagli altri articoli del codice penale che contemplano la "falsità in atti", sotto la sua personale responsabilità i seguenti dati.

Dati Anagrafici

- di essere nato in
Nazione
Obbligatorio
Prov.
Obbligatorio
Comune
Obbligatorio
il
Obbligatorio
Sesso
Obbligatorio

Residenza

residente in
Nazione
Obbligatorio
Prov.
Obbligatorio
Comune
Obbligatorio
Via\Piazza
Obbligatorio
Indirizzo
Obbligatorio
n°
Obbligatorio
Loc./Frazione
CAP
Obbligatorio

Recapiti

Tel
Fax
Cell
Email
Obbligatorio
Email PEC


Cittadinanza

- di essere cittadino/a
Obbligatorio
ovvero
- Di godere dei diritti civili
Obbligatorio
- Di non aver riportato condanne penali
Obbligatorio

Laurea

- di essere in possesso della Laurea
Obbligatorio
conseguita presso l'Università di
Obbligatorio
anno accademico
/
con votazione
/

Diploma

- di aver conseguito il diploma di maturità di Perito Industriale in
Obbligatorio
presso l’I.T.I.S.
di
anno scolastico
/
votazione
/
rilasciato dall’I.T.I.S.
di
in data
stampato nel
con il n° di stampa
e consegnato il
al n°
Registro dei diplomi;

Abilitazione

- di essere in possesso del Diploma di abilitazione alla Libera Professione di Perito Industriale, acquisito
presso l'I.T.I.S.
di
corso di laurea
sezione
con votazione
/100
nella sessione

Attività svolta

- di svolgere l'attività di

Altro Albo

- di non essere iscritto in altri Albi di Periti ndustriali e di non avere in corso altre domande d'iscrizione in altri Albi;
- di appartenere (eventualmente) ad altro Ordine Professionale
- di aver preso visione e di rispettare le leggi che regolano l'esercizio della Libera Professione del Perito Industriale ed in par regio decreto n. 275 del 11/2/1929.

Corrispondenza

- di comunicare tempestivamente a questo Ordine ogni variazione a quanto dichiarato; e chiede che ogni comunicazione sia inviata al seguente indirizzo:
residente in
di Prov.
Comune
Via\Piazza
Indirizzo
n°
Loc./Frazione
CAP

INFORMATIVA E LIBERATORIA (ai sensi del R.E. 679/16)

  • I dati forniti a questo Ordine verranno custoditi presso la ns. Sede e usati per finalità istituzionali, connesse o strumentali alle attività dell'Ordine medesimo.
  • I dati conferiti saranno sottoposti ad archiviazione e trattamento, anche a mezzo di supporti informatici, per le finalità di cui al punto 1.
  • Tutti i dati verranno divulgati su richiesta dei soggetti interessati, in ottemperanza ai ns. doveri Istituzionali.
  • In linea con quanto previsto dal citato Decreto Legislativo, in qualsiasi momento del tutto gratuitamente si potrà consultare, far modificare o cancellare i propri dati, scrivendo a questo Ordine

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – CONSENSO

Il/La sottoscritto/a preso atto dell’informativa di cui sopra

ACCORDA

il proprio consenso al trattamento, alla comunicazione ed alla diffusione dei dati personali che lo riguardano.

La domanda dovrà essere corredata dai seguenti documenti:


Luogo


Firma